Shunt Portosistémico

Definición: Los shunts portosistémicos (SPS) son vasos anormales que comunican la vena porta con una vena sistémica, normalmente la vena cava caudal. Estas comunicaciones dirigen sangre portal hacia la circulación sistémica, sin pasar por el hígado donde debe filtrarse de toxinas y metabolizarse. Los SPS están descritos en perros y con mucha menor frecuencia en gatos.

Shunts Congénitos: Ocurren mas comunmente en las razas puras que en los mestizos; Schnauzers miniatura, Yorkshire Terriers,e Irish Wolfhounds parecen ser de alto riesgo. El predominio de shunts portosistemicos en ciertas razas sugieren una predisposicion hereditaria.


Los Shunts extrahepaticos son los mas comunes, alcanzan del 61% al 94 % de los shunts congénitos, y se ven tipicamente en razas pequeñas tales como Schnauzer Miniatura, y Yorkshire Terrier.

Los shunts intrahepaticos representan entre el 6% y el 40% de los shunts congénitos y son más comunes en razas grandes y gigantes de perros tales como Irish Wolfhounds y Golden Retrievers. La mayoría de los shunts intrahepaticos son el resultado de una conexión embrionaria entre la vena umbilical y la vena cava caudal que permanecen abiertas; en la mayoría de los perros esta conexión cierra a los 3 días después del nacimiento pero, por razones desconocidas permanecen abiertas en perros con shunt congenito intrahepatico.


La Displasia Microvascular Hepatica es una forma inusual de shunt portistemico intrahepatico en el cual ninguna anormalidad vascular significativa puede ser identificada. Esta forma rara esta asociado con algunos signos clínicos algo mas apacibles parecen ser la consecuencia de una anormalidad en el desarrollo; esta forma tiene predominio mas alto en Cairn Terriers, y hacen pensar en una base hereditaria.

Shunts Adquiridos: Sobrevienen secundariamente a una enfermedad hepática donde existe una excesiva y continua presión sanguínea en algún punto dentro de la vena porta, para abrir comunicaciones vasculares no funcionales. Estas son vistas generalmente en perros viejos con cirrosis, hepatitis o neoplasias hepáticas. En contraste con el shunt portosistemico congénito, un donde varios vasos están usualmente afectados.

Fisiopatologia: El desvío de sangre portal del hígado provoca que múltiples sustancias tóxicas permanezcan en la sangre circulante (amonio, mercaptanos, ácidos grasos de cadena corta y neurotransmisores). Estas toxinas pueden actuar de manera sinérgica para causar problemas severos en el animal. Las concentraciones de amonio no se relacionan de forma directa con la severidad de los síntomas, pero si el ratio entre los aminoácidos de cadena ramificada respecto a los aromáticos. Se desarrolla encefalopatía hepática que se caracteriza por convulsiones, comportamiento anómalo, depresión y ceguera. También se produce una atrofia hepática severa al privar al hígado de oxígeno, nutrientes y factores hepatotróficos como la insulina que son desviados fuera del hígado por el SPS. Esto va complicando el síndrome, ya que menos tejido hepático queda para el metabolismo de toxinas y para otros procesos como la acumulación de glucógeno hepático, que está muy disminuida en estos animales. Muchos animales con SPS tienen cristales de biurato amónico y cálculos de urato en el tracto urinario. Esto se debe a la incapacidad del animal de convertir amonio en urea y la excreción de amonio en la orina. Algunos animales se presentan con síntomas urinarios por estos cálculos antes que por encefalopatía hepática.

Diagnóstico:

SÍNTOMAS CLÍNICOS

Los síntomas de encefalopatía hepática incluyen signos nerviosos, gastrointestinales y urinarios. Los síntomas son más acusados cuando se ingiere dieta rica en proteínas. Estos animales también presentan retraso en el crecimiento, anorexia, vómitos y diarrea. El 80% de los gatos presentan cambios de comportamiento y ptialismo y muchos clínicos han notado que tienen ojos color cobre. Existen factores que desencadenan los síntomas de hepatoencefalia como la sobrecarga de proteinas, hipokalemia, alcalosis, transfusiones de sangre, hipoxia, hipovolemia, hemorragia gastrointestinal, infección y constipación.

ANORMALIDADES EN LA ANALÍTICA

En el hemograma es frecuente encontrar anemia microcítica y en la bioquímica, especialmente en perros, es habitual encontrar las proteinas disminuidas y niveles bajos de glucosa y de urea. En análisis específicos hepáticos se observa una elevada retención de BSP, concentraciones de amonio en suero altas y un aumento postpandrial de la concentración de ácidos biliares. Cristales de biurato amónico se observan en la orina del 50% de los perros afectados.

RADIOGRAFÍA Y PROCEDIMIENTOS ESPECIALES

La radiografía abdominal muestra un hígado pequeño y riñones grandes. Los cálculos de urato normalmente son radiolúcidos, por lo que no son visibles, mientras que si hay fosfatos incorporados en los cálculos se hacen radiopacos y pueden verse en cualquier segmento del aparato urinario. El diagnóstico definitivo del SPS se establece mediante un portovenograma con contraste positivo. Se han descrito muchas técnicas de portografía, pero se prefiere el portovenograma intraoperatorio a partir de una vena yeyunal. Se accede a través de un abordaje por la línea media, un asa yeyunal se exterioriza y se coloca un catéter en una de las venas yeyunales donde se fija. Se realizan radiografías laterales y ventro-dorsales inmediatamente después de inyectar 1-2 ml/kg de un agente de contraste con base acuosa (Conray). Una vez realizado se quita el catéter y se liga la vena. Una técnica publicada recientemente demostró que la vascularización portal es más fácilmente accesible usando la técnica de cateterización portal transesplénica (Schultz KS, Vet Surg 1993). Este método puede usarse para angiografía portal, medida de la presión portal y toma de muestras de sangre portal postoperatoria. Otro estudio compara la localización del shunt con la columna vertebral. Si la parte más caudal del shunt es craneal a T13, el shunt es intrahepático y si es caudal a T13 es extrahepático. Se prefiere que los animales se recuperen del porto-venograma antes de realizar la ligadura del shunt. Algunos cirujanos recomiendan la identificación del shunt en la cirugía, sin portovenograma preoperatoria, especialmente cuando se sospecha de shunt extrahepático. En caso de no encontrarlo, se realiza un portovenograma intraoperatorio.

La ecografía también puede utilizarse en algunos casos para ayudar a identificar un shunt porto-cava. Ecografistas experimentados pueden determinar en ocasiones si el shunt es intra o extrahepático. Los cambios histológicos en animales con SPS son inespecíficos, pero incluyen hipoplasia periportal, infiltración grasa difusa y atrofia hepatocelular con vacuolización.

√ Tratamiento Quirurgico: Ligar los vasos que están desviados es una técnica quirúrgica avanzada que requiere a un cirujano adecuadamente experimentado, la selección cuidadosa de la droga a emplear y el monitoreo durante la anestesia general, medir la presión sanguínea en la vena porta y la circulación sistemática, y contar con los medios apropiados para cuidados intensivos. Para tales requisitos normalmente se hace necesario recurrir a los centros especializados, y esto es especialmente necesario en los casos de shunts intrahepaticos.
Normalmente se identifican shunt extrahepaticos únicos, como vasos tortuosos, anormales. Estos son ligados cerca de la vena cava. Una complicación fatal potencial es la hipertension portal que ocurre cuando los vasos intrahepaticos son incapaces cubrir con el volumen adicional de sangre que se desvía al hígado luego de cerrar el vaso de la desviación (shunt). Tomando precauciones contra esto se requiere un cuidadoso monitoreo de las presiones de sangre sistemica y portal e inspeccionar el intestino y páncreas por los signos de cianosis.
El fracaso en aliviar el dolor y la hipertension, la diarrea sanguinolienta, y el shock, llevan a la muerte dentro de las 2 a 24 horas posteriores a la cirugia.
Entre un 60% a un 80% de los vasos ligados quirurgicamente, normalmente puede lograrse sin complicaciones y puede ser asociado con un aumento en la cantidad de sangre portal que entra en el hígado y con mejoras en el estado clínico del paciente. En algunos casos, el procedimiento de ligar los vasos puede repetirse un dia o dias mis tarde para lograr ligar los vasos por completo progresivamente. Esto desafortunadamente hace necesarios costos adicionales y, con cirugias sucesivas, aumenta el riesgo de complicaciones perioperativas. Por otro lado, repetir la cirugia puede no ser necesaria, como algunos shunts que parcialmente ligados parecen cerrar espontáneamente. La pronostico para los perros con ligamiento parcial es reservado, porque aproximadamente el 50% muestran repetición de los signos clínicos en un promedio de 3 a 4 años después de la cirugía.
Los shunts intrahepaticos ligados son mas difíciles de realizar técnicamente y se asocian con riesgos mas altos de ocurrencia de complicaciones fatales. Tales casos pueden ser mejor manejados en forma conservadora.

   

Cuidados postoperatorios: Los cuidados postoperatorios incluyen una monitorización intensa del paciente por la aparición frecuente de signos de hipertensión portal (dolor abdominal, ileo, shock, diarrea con sangre, ascitis). Si es severa la hipertensión portal que desarrolla el animal, debe ser inmediatamente reintervenido para quitar la ligadura. El tratamiento médico debe continuar durante varias semanas o meses dependiendo de la evolución del paciente. Lactulosa y neomicina deben ser administradas durante al menos 2-4 semanas más. La dieta baja en proteinas debe continuar hasta que la función hepática muestre una mejoría significativa. Los ácidos biliares deben ser reevaludos periódicamente, cada 3-6 meses, para monitorizar la función hepática.

Pronóstico: Es bueno si la cirugía ha sido un éxito, o lo que es lo mismo, que el shunt parcial o totalmente ligado no desarrolle hipertensión portal severa. La mayoría de los perros mejora clínicamente (90% de los extrahepáticos y 75% de los intrahepáticos) después de la cirugía, incluso si su funcionalidad hepática permanece anormal. Los resultados de la cirugía en gatos no son tan satisfactorios como en perros. El autor recientemente revisó casos de SPS en gatos y encontró que sólo el 57% había tenido resultados buenos o excelentes. Las recanalizaciones del shunt son más frecuentes en gatos que en perros.

6 pensamientos en “Shunt Portosistémico

  1. Hmm it appears like your site ate my first comment (it was extremely long) so I guess I’ll just sum it up what I submitted and say, I’m thoroughly enjoying your blog. I too am an aspiring blog blogger but I’m still new to the whole thing. Do you have any recommendations for first-time blog writers? I’d definitely appreciate it.
    collier alhambra van cleef 茅meraude replica [url=http://www.lemeilleurbijoux.cn/fr/replica-van-cleef-arpels-vintage-alhambra-long-necklace-20-motifs-white-gold-chalcedony-p315/]collier alhambra van cleef 茅meraude replica[/url]

    1. Hello,
      what do you like? I for example have this blog, and I have another more personal, I leave the link https://pensamientosincomprendidos.wordpress.com/.
      I just needed to write, to say what I think. And with the animals help me a lot when I study veterinary technician, that’s why I decided to write to help other people.
      Do not be afraid to make mistakes, write, erase, if you like, you can make another blog. The important thing is that you like yourself and enjoy doing it.
      Keep on telling me

  2. I just want to say I am all new to weblog and absolutely savored this web blog. Very likely I’m likely to bookmark your blog post . You absolutely have perfect articles. Regards for sharing your web-site.

Deja un comentario

Tu dirección de correo electrónico no será publicada. Los campos obligatorios están marcados con *

A %d blogueros les gusta esto: